Consentimiento en materia de HIPAA

La norma Health Insurance Portability & Accountability Act de 1996, §160.103, también conocida como HIPAA, incluyendo la norma Health Information Technology for Economic and Clinical Health, también conocida como HITECH y la Omnibus Final Rule para su implementación; en conjunto, definen la Información personal de Salud Protegida (PHI por sus siglas en ingles), como información de su persona, incluyendo datos demográficos obtenidos de su persona y que incluye información que:

 

  1. Es creada o recibida por un prestador de servicios de salud, planes de salud, patrón o centros de intercambio de información médica.
  2. Hace referencia a salud mental presente, pasada o futura y/o a alguna condición de salud presente, pasada o futura, así como pagos por el suministro de insumos de la salud de determinada.
  3. Puede ser usada para identificar o proveer una base razonable y potencial que permita identificar a una persona.

 

El PHI solamente se puede revelar por medio de un consentimiento permitido bajo la Ley (§164.502) y solamente puede ser utilizado por un prestador de servicio de salud de las formas siguientes:

 

  1. Para tratamiento, pagos u operaciones relacionadas con la salud, según sea permitido por la Ley.
  2. Usos o revelación a un representante legal designado por el paciente.
  3. Revelación a padres o tutores con respecto de menores no emancipados.
  4. Para manejo de casos, coordinación de cuidados a la persona, diseñar o recomendar tratamientos o terapias alternativas, o bien revelado a proveedores de servicios de salud y compartir dicha información para fines comerciales.

 

En este acto manifiesto que soy un paciente de INGENES, incluyendo sus filiales y empresas relacionadas, incluyendo sus asociados de negocios, y comprendo por este medio que debo informar a la clínica tratante de las personas a las que se le puede revelar mi información médica o PHI. Estas personas designadas podrán ser cambiadas en cualquier momento por mi persona. Esta revelación de información es efectiva desde el momento en que se firma y continuará de esa manera hasta que usted cancele, cambie los términos de divulgación de información, o sea manipulada por mi persona o mi representante legal. Sin el presente consentimiento y autorización estamos impedidos de brindarle algún servicio médico, puesto que se requiere de dicha información para prestarle cualquier tipo de servicios. Esta clínica me ha notificado que cuenta con una lista de personas, agencias o personas que cubren sus gastos médicos, a los cuales se les podría compartir su información médica o PHI durante el curso de los tratamientos médicos realizados en esa clínica. HE LEÍDO Y COMPRENDIDO EL ALCANCE DE ESTA FORMATO DE DIVULGACIÓN Y REVELACIÓN DE INFORMACIÓN.

Al presionar “Acepto”, consiento, autorizo y comprendo que he leído y entendido la información proporcionada con anterioridad.

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Dr. Felipe Camargo Cédula Profesional SEP: 4452501 
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